Pé Diabetico

ETIOLOGIA

O pé diabético é responsável por um em cada cinco pacientes diabéticos internados, geralmente com um tempo de permanência hospitalar grande e exigindo vultosa soma de dinheiro. Cerca de dois terços das amputações não traumáticas são devido a pé diabético. A neuropatia diabética somática (distúrbios na sensibilidade dolorosa, térmica, vibratória, propriocepção, etc) e a autonômica, associadas ou não com o comprometimento vascular, são os principais fatores etiológicos do pé diabético. A maioria dos casos é complicada pela presença de infecções polimicrobianas.

O pé neuropático é o mais freqüente, seguido pelo pé misto (neuropático e isquêmico) e, menos comumente, pelo isquêmico puro. Os traumas agudos e crônicos são importantes fatores desencadeantes da lesão ulcerosa e podem ser: pequenos e repetitivos (autólise inflamatória no ato de andar); intenso e rápido (pisar em um objeto furante); constante e mantido (uso de sapatos apertados); trauma térmico; trauma químico (remédios para calos); corte de unhas excessivamente agressivo, etc. Alterações da arquitetura do pé (dedos "em garra", "em martelo", hálux valgus, etc), proeminências das cabeças dos metatarsianos, calos e fissuras são outros fatores importantes para o aparecimento da úlcera.

DIAGNÓSTICO

O quadro clínico vai depender do grau de comprometimento neurológico e vascular. A úlcera neuropática se apresenta em um pé quente, com diminuição ou ausência de reflexos profundos, alteração da sensibilidade dolorosa e pulsos normais, localizando-se freqüentemente nos pontos de pressão; geralmente o paciente se queixa de parestesias, sensação de queimação.

Um método simples que pode identificar pacientes que têm neuropatia sensitiva é o uso do monofilamento de nylon 5.07(de Siemmens-Weinstein): é pressionado contra a pele plantar até dobrar-se; os pacientes que não puderem senti-lo têm risco de ulceração e requerem prevenção. Os pacientes com úlcera isquêmica podem se queixar de claudicação intermitente e apresentam um pé frio, pálido e doloroso, com pulsos arteriais diminuídos ou ausentes. Os locais de ulceração mais freqüentes são nas bordas dos pés. A classificação de Boulton adaptada por Wagner é utilizada na prática clínica para estadiar a importância da úlcera:

DIAGNÓSTICO

O quadro clínico vai depender do grau de comprometimento neurológico e vascular. A úlcera neuropática se apresenta em um pé quente, com diminuição ou ausência de reflexos profundos, alteração da sensibilidade dolorosa e pulsos normais, localizando-se freqüentemente nos pontos de pressão; geralmente o paciente se queixa de parestesias, sensação de queimação. Um método simples que pode identificar pacientes que têm neuropatia sensitiva é o uso do monofilamento de nylon 5.07(de Siemmens-Weinstein): é pressionado contra a pele plantar até dobrar-se; os pacientes que não puderem senti-lo têm risco de ulceração e requerem prevenção.

Os pacientes com úlcera isquêmica podem se queixar de claudicação intermitente e apresentam um pé frio, pálido e doloroso, com pulsos arteriais diminuídos ou ausentes. Os locais de ulceração mais freqüentes são nas bordas dos pés.

A classificação de Boulton adaptada por Wagner é utilizada na prática clínica para estadiar a importância da úlcera:

Grau O: pé com risco. Não há úlceras, mas existem calos espessos, cabeças de metatarsianos proeminentes, dedos "em garra" ou outras anormalidades ósseas;

Grau 1: úlcera superficial não infectada clinicamente;

Grau 2: ulcera mais profunda, geralmente infectada, mas sem comprometimento ósseo;

Grau 3: úlcera profunda com abscesso e comprometimento ósseo;

Grau 4: gangrena localizada (dedos, parte anterior dos pés);

Grau 5: gangrena de todo pé.  

As úlceras dos grupos 1, 2 e 3 são predominantemente neuropáticas, enquanto a nos grupos 4 e 5 predomina o fator angiopático.

Baseando-se na anamnese e no exame físico se chega ao diagnóstico com facilidade. Porém, exames complementares poderão ser necessários para maior esclarecimento.

Radiografia simples: obtêm-se informações sobre presença de osteoporose, osteólise, osteomielite, infecções por anaeróbios, calcificações arteriais, hálux valgus e osteoartropatia de Charcot (destruição e neoformação ósseas, com luxações e fraturas nas articulações tarso-metatarsianas e intermetatarsianas). As alterações radiológicas da osteomielite não ocorrem de imediato, de modo que uma radiografia inicial normal não exclui este diagnóstico, devendo ser repetida após 2 semanas.

Doppler ultra-som: estuda-se o grau de comprometimento arterial, bem como determina-se a pressão sistólica supramaleolar (artérias pediosas e tibial posterior) que deve ser igual ou discretamente superior à pressão sistólica braquial, logo a relação da primeira com a segunda (índice de vascularização) é igual ou maior que 1,0. Quanto menor este valor, maior a obstrução arterial. Quando abaixo de 0,5, exprime isquemia grave e severa com instalação provável e rápida de gangrena.

Arteriografia: revela presença de obstruções, dilatações, estenoses, tortuosidades, alongamentos e circulação colateral. Em rotina comum, na fase diagnóstica, o doppler é suficiente.

Cintilografia: ajuda no diagnóstico de osteomielite e na sua diferenciação com osteoartropatia. A cintilografia com tecnécio é sensível, porém é cara e pouco específica. A cintilografia com índio111 é considerada o mais acurado estudo com radionuclídeo, mas é também muito caro e de difícil interpretação na presença de inflamação de tecidos moles.

Ressonância magnética: tem uma sensibilidade de 98% e uma especificidade de 81%, sendo útil em planejar a cirurgia. Dificuldades na interpretação aumentam quando existem fraturas, artropatia neuropática ou outra patologia óssea.

As culturas de material colhido através de swabs superficiais de úlceras infectadas não são ideais pois, além dos organismos patogênicos, bactérias da flora normal também crescem. Desta forma, as culturas obtidas por curetagem da base da úlcera após o debridamento são mais adequadas.

TRATAMENTO

Aqueles pacientes com úlcera grau 0 devem ser orientados em relação às medidas preventivas: lavar os pés e usar loções oleosas após secá-los para evitar fissuras; evitar exposição dos pés a temperaturas extremas; não andar descalço; usar calçados confortáveis e apropriados, inspecioná-los diariamente, por dentro e por fora e mudá-los com freqüência; não cortar as unhas próximo às bordas digitais; não usar queratolíticos pois podem provocar erosões. Nas demais úlceras, inicialmente devemos avaliar a necessidade de debridamento e radio grafias para detectar corpos estranhos, osteomielite, gás nos tecidos moles e anormalidades ósseas. Antibióticos tópicos e curativos úmidos não devem ser usados. Se a úlcera é isquêmica e não apresenta melhora em duas semanas, um cirurgião vascular deve ser consultado quanto à possibilidade angioplastia ou derivações.

As úlceras isquêmicas comumente não apresentam melhora simplesmente porque o paciente continua a deambular sobre as áreas de pressões anormais, sem proteção específica. O repouso e o uso de palmilhas e sapatos especiais são importantes para diminuir as pressões sobre a úlcera.

Uma vez constatada a presença de infecção e após colher material da base da úlcera para cultura, antibioticoterapia deve ser iniciada, dirigida aos patógenos mais freqüentes. Cocos Gram positivos aeróbios, principalmente o Staphylococcus aureus e estreptococci, estão presentes em 89% dos casos sendo patógenos únicos em 42%. Os bacilos Gram negativos (presentes em 36% dos casos), principalmente Escherichia coli, Klebsiella sp e Proteus sp, e os anaeróbios (presentes em 17% dos casos), Bacteroides sp e Peptostreptococcus, geralmente estão associados com os cocos aeróbios.

Se a infecção não ameaça o membro acometido, a antibioticoterapia pode ser administrada por via oral (cefalexina ou clindamicina2 ou amoxicilina com clavulonato de potássio, ou quinolona, associados ou não com metronidazol); se não há melhora do quadro e nos casos em que há ameaça ao membro, é deve-se internar o paciente e iniciar antibioticoterapia parenteral (quinolona e metronidazol; imipenem,etc).

Caso não haja resposta adequada ao tratamento, o antimicrobiano deve ser trocado de acordo com o resultado da cultura.

Pulsos ausentes e índice de vascularização bastante baixo sugerem que a cura será difícil, aumentando o risco de gangrena. Além disso, se a infecção destruiu a arquitetura e função do pé ou agudamente ameaça a vida do paciente, a amputação para o controle da sepse também é recomendada.

A presença de osteomielite (úlcera grau 3) pode ser sugerida nas úlceras com profundidade maior que 3 mm e quando a VHS é maior que 40 mm/h.2 Se o pé for neuropático, pode-se tentar o tratamento clínico, com antibioticoterapia a longo prazo. Se o componente isquêmico for predominante, piora o prognóstico, podendo ser necessária uma amputação. Se a porção do osso infectado foi removida (debridamento cirúrgico), antibióticos por 2 a 3 semanas são suficientes. Quinolonas (perfloxacin, ciprofloxacin) são freqüentemente uma boa escolha.

Na úlcera grau 4, às vezes a gangrena se limita a um ou dois dedos, podendo evoluir para amputação espontânea. Uma vez instalado o processo, drogas vasoativas e fármacos antiagregantes ou que agem na flexibilidade das hemácias têm valor limitado. De acordo com o resultado da arteriografia, indica-se derivações, angioplastia ou amputação. Esta, quando necessária, é preferível que seja abaixo do joelho, pois a reabilitação far-se-á melhor. No grau 5, os pacientes são hospitalizados e preparados para a amputação.

Na verdade, o mais importante no pé diabético é a prevenção, a qual se inicia com um bom controle glicêmico, educação sobre o diabetes, além do uso de sapatos e palmilhas especiais, na tentativa de evitar úlceras e amputação.

Fonte: ulissespodologobrasileiro.blogspot.com.br

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